한국사회적경제씨앗재단과 함께하는

민들레의료복지사회적협동조합 ‘건강나눔 프로젝트’ 진료지원 신청서

◎ 추천(신청)기관

단체의 명칭
담당자 이름		담당부서(직책)
기관 전화		담당자 핸드폰
기관 팩스		전자메일

◎ 추 천 자

성명			연락처
생년월일(나이)	(만 세)		성별		□ 여성 □ 남성
주소
건강보험 구분 (중복체크)	□ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 차상위 □ 직장건강보험 □ 지역건강보험 □ 미가입		취약 구분 (중복 체크)		□ 이주노동자 (□등록 □미등록) □ 노숙인 (주민등록□말소 □등재) □ 장애인( 급) □ 성매매 성폭력피해 □ 기 타( )
건강상태와 신청이유 (구체적이고 사실적으로 작성 요망) ※ 내용이 많은 경우 별지 첨부
타 지원 여부 (정부 및 민간)		해당안됨		미확인		지원완료
	정부의 긴급의료비 지원여부	해당 지자체 사업명 기입				해당 지자체 사업명 기입
	민간의 긴급의료비 지원여부	해당 단체 사업명 기입				해당 단체 사업명 기입
기대 효과 및 지원 후 관리 계획
신청금액	총진료비	씨앗기금 신청액		본인 부담금		타 단체 지원금
접수처 추가기입	* 접수담당자 기입 영역입니다. 신청자는 공란으로 비워주세요.
위와 같이 건강나눔 프로젝트 진료지원을 신청합니다. 년 월 일 신청단체명 : (직인) 신청담당자 : (인) 민들레의료복지사회적협동조합 귀중 (재) 한국사회적경제씨앗재단 귀중
<첨부> ① 지원신청서(본서식) 1부 ② 치료계획을 포함한 진단서나 치료계획서(자체 서식) 1부(민들레 의료기관 진료시 생략가능) ③ 기관의 활동내역을 알 수 있는 증빙(민간단체등록증, 인가서 등) : 보유하고 있는 경우 ④ 민들레 의료기관 외의 의료기관에서 치료가 필요한 경우 진단서 및 진료비 추정계산서