<서식 1>

건강반 신청서

반 이 름				참여 형태	□연속 □신규
반장				휴대폰
				E-mail
신청지역	구 동
참가인원	총 명
참가자	번호	이 름	생 년 월 일		거 주 지 역	조합원 여부	스조여부	사 인
	1
	2
	3
	4
	5
	6

*스스로조합비 조합원을 줄임말로 스조라 표현함.

▪건강반 상담 신청(건강반 안내, 건강욕구확인, 건강목표, 활동계획 수립 등 )

신청(희망 날짜, 시간, 장소등) :

▪건강반 공모는 어떤 경로로 알게 되셨나요?

□ 민들레의료사협 이용을 통해                 □ 홍보물 (민들레홈페이지,Sns,밴드 등)

□ 지인 추천 (             )                   □ 기 타 (            )

▪건강리더 양성과정 기존 수료자 및 신규 참가자를 적어 주세요.

구분(수료자/예정자)	이름	연락처	비고

▪ 개인정보 수집 및 이용 동의

· 수집 및 이용목적: 건강반 활동 과정 기록, 교육, 홍보 및 신청 관리를 위한 목적으로 각종 자료에                     얼굴, 목소리 등이 담긴 사진, 영상 등의 미디어 파일 활용

· 수집항목(개인정보): 이름, 생년월일, 연락처, 거주지

· 보유 및 이용 기간: 활동 종료 후 5년간

· 기재해 주신 개인정보는 본 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

동의함 □        동의안함 □

2021년 민들레의료복지사회적협동조합 건강반을 위와 같이 신청합니다.

2021년    월    일    신청인        (날인/서명)