민들레의료복지사회적협동조합

실 습  / 인 턴  신 청 서

▣ 실습 일정 및 분야

실습기관명	민들레의료복지 사회적협동조합		실습영역 (실습과목명)
실습 일정	기 간	2020년 월 일 ~ 2020년 월 일
	요일/시간	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 (※해당 요일에 체크해주세요) (오전/오후) 시 ~ (오전/오후) 시 (※원하는 시간을 기록해주세요)
	총시간	총 ( ) 시간
실습 분야 (※해당 분야에 체크해주세요)	□ 사회복지	□ 노인 □ 장애인 □ 아동·청소년 □ 커뮤니티케어(동네돌봄)
	□ 의과 실습	□ 내 과 □ 한의학과 □ 치 과
	□ 간호 분야	□ 간호학과 □ 가정간호 □ 간호조무 □ 치위생과 □ 기 타( )

▣ 실습자 사항

이 름			생년월일
소속/학년
주소			연락처
E-mail			담당교수
기 타 사 항
본 기관을 선택한 이유
실습/인턴을 통해 배우고자 하는 것
실습 계획 (필요시 별지 활용)
개인정보수집 동의		위 사항에 대하여 민들레의료사협에 개인정보를 제공합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 민들레의료복지사회적협동조합에 위와 같이 실습/인턴을 신청합니다.

20     년       월      일

신청자 :               (서명/인)